Shanna Miranti, MMS, PA-C, revizuiește 2 cazuri de pacienți cu pseudo acnee fulminans, oferind perspective asupra strategiilor de tratament și management.
Publicitate
Pseudo acnee fulminans este o afecțiune dermatologică rară, dar semnificativă, care poate apărea în timpul tratamentului cu izotretinoină (Accutane), în special la pacienții cu acnee inflamatorie severă.1 Shanna Miranti, MPAS, PA-C, medic avansat la Riverchase Dermatology din Naples, Florida și Dermatology Times editor șef de vară, a prezentat recent 2 cazuri care aruncă lumină asupra acestei afecțiuni, a managementului acesteia și a importanței monitorizării atente și a consilierii pacientului în timpul tratamentului cu izotretinoină.
Un pacient cu acnee în vârstă de 17 ani la momentul inițial
Figura 1. Un pacient de 17 ani la momentul inițial. Isotretinoina a fost inițiată la 40 mg pe zi.
Stare Rară Scufundare Profundă
Pseudo acnee fulminans se caracterizează printr-o erupție bruscă de noduli și leziuni ulcerative, cruste de acnee. Este considerată o afecțiune rară, deoarece au existat mai puțin de 200 de rapoarte de caz documentate, dar incidența sa pare să crească odată cu creșterea utilizării izotretinoinei. Afecțiunea apare de obicei la băieți și bărbați adolescenți, în special la cei cu acnee inflamatorie severă, inclusiv implicarea truncală. Acest lucru începe adesea în prima lună de tratament cu izotretinoină sau după ce medicii cresc doza pacientului la 1 mg/kg zilnic. În special, pacienții nu prezintă efecte adverse sistemice, cum ar fi febră, artralgii, mialgii, dureri osoase și splenomegalie dureroasă care diferențiază psuedo acne fulminans de Acne fulminans tradiționale. Pacienții trebuie să fie informați că cicatrizarea este adesea un rezultat garantat chiar și cu un management adecvat al pseudo-acneei fulminante din cauza inflamației extreme care apare cu această afecțiune.2
Pacient cu pseudo acnee fulminani
Figura 2. Urmărire după 1 lună. Diagnosticat ca pseudo acnee fulminans. Doza de izotretinoină a scăzut la 20 mg zilnic și prednison inițiat la o conicitate de 40/20/10/5 mg.
Cazul 1
Primul caz pe care Miranti l-a analizat a fost un adolescent de 17 ani care a prezentat un istoric de câțiva ani de acnee conglobată cu cicatrici inflamatorii severe pe față, gât și trunchi (Figura 1). El a fost tratat anterior într-o altă țară și în prezent folosea un medicament topic pentru acnee OTC din țara sa care conținea betametazonă. După examinarea opțiunilor sale de tratament, i s-a recomandat să întrerupă tratamentul cu betametazonă care conține topic și a fost inițial început cu izotretinoină la o doză de 40 mg pe zi.
Pacient 3 luni S / P pseudo acnee fulminans diagnostic
Figura 3. 3 luni S / P pseudo acnee fulminans diagnostic. A prescris 2 runde de prednison și a crescut lent doza de izotretinoină la 20 mg de două ori pe săptămână la 8 săptămâni, apoi la 30 mg QAM/20 mg QPM la 12 săptămâni, apoi 30 mg de două ori pe săptămână la 16 săptămâni (care a fost de 1 mg/kg/zi) pacientul a fost eliminat în cele din urmă și a fost întrerupt după 6 luni. Avea cicatrici groase proeminente, în special pe gât, care necesitau Kenalog intralezional.
La urmărirea sa de 4 săptămâni, el a prezentat noduli grav inflamați și crustați și a fost diagnosticat cu pseudo acnee fulminani (Figura 2). Datorită răspunsului inflamator extrem al pseudo acne fulminans, Miranti a început o conicitate de prednison 60/40/20/10/5 mg în următoarele 4 săptămâni și a scăzut izotretinoina la 0,25 mg/kg/zi. Miranti a trebuit să presupună că ar putea exista o infecție bacteriană prezentă, așa că a recomandat, de asemenea, oțet și apă se înmoaie zilnic pentru a ajuta la eliminarea crustei secundare semnificative. Ea a sfătuit să adaugehibiclens la spălarea zilnică a feței și a prescris unguent mupirocin care trebuie aplicat de două ori pe zi. La urmărirea sa de 2 luni, Miranti a reușit să crească încet doza de izotretinoină la 0,5 mg/kg și apoi a crescut din nou în luna următoare (Figura 3).
Cazul 2
Al doilea caz al lui Miranti a fost remarcabil datorită debutului relativ târziu al pseudo-acneei fulminante. Acest caz a implicat un adolescent de 15 ani cu acnee recalcitrantă pe față, gât și trunchi, care avea antecedente familiale de acnee chistică și care a experimentat anterior tratamente eșuate cu antibiotice orale și retinoizi topici. Mama pacientului și-a exprimat îngrijorarea cu privire la cicatricile existente și la scăderea stimei de sine a fiului ei, deoarece nu și-a scos cămașa pentru a înota de ani de zile.
Pacientul și mama sa au dorit informații despre izotretinoină ca opțiune pentru tratament, deoarece tatăl pacientului a luat izotretinoină în anii adolescenței. În timpul examenului fizic, Miranti a găsit câteva chisturi inflamatorii de acnee pe față și câteva cicatrici de acnee eritematoase superficiale împrăștiate pe față și gât, plus leziuni nodulocistice și mii de comedoane pe umerii posteriori, spate și piept și cicatrici de acnee eritematoase superficiale pe gât (Figura 4). Planul de tratament pentru acest pacient a inclus începerea izotretinoinei la o doză de 40 mg pe zi, care a fost de aproximativ 0,5 mg/kg din greutatea sa corporală. La urmărirea de 4 săptămâni a pacientului, acesta a prezentat uscăciune normală, dar nu a avut efecte adverse suplimentare, astfel încât doza de izotretinoină a fost crescută la 1 mg/kg și zi. Cu toate acestea, vizita de 12 săptămâni a pacientului a venit cu o surpriză-apariția pseudo—acneei fulminante care necesită o abordare strategică a managementului (Figura 5).
Pacient de 15 ani cu acnee recalcitrantă
Figura 4. Pacient de 15 ani cu acnee recalcitrantă la prima vizită.
Strategii de Management pentru ambele cazuri
Miranti a subliniat importanța de a nu întrerupe izotretinoina în cazurile de pseudo acnee fulminani. Un sentiment influent pe care Miranti l-a auzit de la Hilary Baldwin, MD, director medical la Centrul de tratament și cercetare a acneei din Brooklyn, New York, a fost: «Parodoxic, medicamentul care a cauzat acest «efect secundar» este medicamentul exact de care au nevoie.»În aceste cazuri, Miranti a recomandat o scădere a dozei la 0,25 până la 0,5 mg/kg zilnic, urmată de o creștere lentă înapoi la doza inițială. În plus, în majoritatea cazurilor de pseudo acnee fulminans, poate fi necesară o conicitate a prednisonului (40/20/10/5 mg pe parcursul a 2 săptămâni) pentru a gestiona inflamația. În unele cazuri, pot fi necesare mai multe conice sau doze mai mari. De asemenea, ea recomandă să presupunem întotdeauna că există o infecție bacteriană secundară care trebuie tratată în consecință și să se ia culturi dacă este necesar.
Pseudo acnee fulminani
Figura 5. Pseudo acnee fulminans a apărut la pacient
Vizită de 12 săptămâni.
Prevenirea Este Posibilă
Pentru a preveni apariția pseudo acnee fulminans, primul pas este identificarea candidaților isotretinoin care pot fi la risc-de obicei indivizi de sex masculin în adolescența lor târziu sau începutul anilor 20 cu acnee inflamatorie sau chistica severa pe fata lor și, de asemenea, cu implicarea truncal semnificativ. Miranti a sugerat inițierea pacienților cu risc crescut cu o doză mică de izotretinoină (10 până la 30 mg/zi) combinată cu prednison, dacă este justificat, și creșterea lentă până la doza de 1 mg/kg/zi. Acești pacienți trebuie informați că reducerea cu debut lent va dura mult mai mult pentru a finaliza cursul complet al terapiei cu izotretinoină.
Considerații Post-Tratament
Post-tratamentul este crucial pentru a pregăti pacienții pentru potențiale cicatrici. Miranti a recomandat începerea unui retinoid topic imediat după finalizarea cursului de izotretinoină pentru a ajuta la gestionarea cicatricilor. Tratamentele precum triamcinolona intralesională (Kenalog) pentru zonele keloide sau hipertrofice, precum și opțiunile avansate, cum ar fi laserele și microneedlingul, pot fi benefice. Noua literatură sugerează că aceste intervenții pot începe încă de la 1 până la 3 luni după tratamentul cu izotretinoină.3
Concluzie
Cazurile prezentate de Miranti evidențiază complexitatea gestionării pseudo-acneei fulminante la pacienții supuși terapiei cu izotretinoină. Cu o monitorizare atentă, ajustări adecvate ale dozei și strategii proactive de gestionare a cicatricilor, medicii dermatologi pot naviga eficient în această afecțiune provocatoare. Pe măsură ce utilizarea izotretinoinei continuă să crească, înțelegerea nuanțelor pseudo-acneei fulminane și recunoașterea timpurie a acesteia va fi esențială pentru optimizarea rezultatelor pacientului.
