Istoria bolii prezente:
Un bărbat în vârstă de 53 de ani se prezintă la un departament de urgență al comunității locale plângându-se de dureri în gât, dificultăți la înghițire, răgușeală a vocii și odinofagie care se înrăutățește progresiv timp de 5 zile. El afirmă că simptomele au început acum două săptămâni cu sughițuri intractabile și un gust amar în partea din spate a limbii când mânca. În acel moment, el a văzut furnizorul său de îngrijire primară și ulterior i s-au prescris clorpromazină și omeprazol pentru presupusul reflux gastroesofagian. Simptomele sale s-au îmbunătățit tranzitoriu, dar apoi a început să aibă dificultăți în a-și înghiți propriile secreții, moment în care s-a prezentat la Departamentul de urgență.
Constatări semnificative:
La examen, pacientul stătea în poziție verticală în timp ce ținea un bazin de vărsături umplut cu salivă. Vocea lui era vizibil răgușită. Examinarea capului și a gâtului a evidențiat erupții veziculare pe scalpul stâng în dermatomul V1 și pe procesul mastoid stâng (imaginile 1 și 2). Examenul fizic arată, de asemenea, erupții veziculare pe orofaringele posterior stâng care nu au trecut linia mediană (Imaginea 3). De asemenea, a fost observată o masă în zona peritonsilară stângă suspectă de abces peritonsilar. A fost o ușoară deviere a uvularului spre dreapta. Semnele sale vitale au fost temperatura de 99,0 F; ritmul cardiac, 75 bătăi / min; tensiunea arterială, 135/80 mm Hg; și frecvența respiratorie, 16 respirații/min. Saturația de oxigen a fost de 99% în aerul din cameră.
Din cauza îngrijorării cu privire la infecția spațiului gâtului profund, s-a efectuat o tomografie computerizată (CT) a gâtului și a țesutului moale cu contrast intravenos (IV). Gâtul CT cu contrast IV (imaginea 4) prezintă o masă parafaringiană stângă care provoacă o deplasare ușoară a căilor respiratorii spre dreapta. Masa măsoară aproximativ 5 cm lungime și 2 cm diametru. Radiologia a comentat că acesta este cel mai probabil un proces inflamator al țesutului peritonsilar, dar nu a putut exclude un proces malign.
Discuție:
Un diagnostic clinic al virusului varicelei zoster (VZV) a fost făcut pe baza constatărilor cutanate. În acest caz au fost afectați glossopharyngeal (nervul cranian 9), vagal (nervul cranian 10), 2ndși 3nervii cervicali (C2, C3). Zosterul glosofaringian va provoca odinofagie, disgeuzie și pierderea reflexului gag ipsilateral.6 zosterul nervului Vagal provoacă răgușeală a vocii, dificultăți la înghițire și, rareori, sughițuri intractabile. În timpul sughițului, calea nervului aferent se deplasează de-a lungul fibrelor nervoase vag și frenice. Nervul frenic (C3-C5) servește ca cale eferentă primară.4 pacientul nostru a prezentat odinofagie și disgeuzie în raport cu nervul cranian (CN) 9, precum și răgușeală și sughițuri intractabile în raport cu CN10. Leziunea de ocupare a masei observată la CT este adiacentă carotidei externe stângi și venelor jugulare interne. Aceasta reprezintă cel mai probabil umflarea inflamatorie a CN 10, care trece anatomic prin învelișul carotid. Herpes occipitocollaris (nervii vertebrali C2 și C3) implică scalpul posterior, procesul mastoid și auriculul.7 ramuri ale acestor nervi comunică cu CN 7 și CN 10, provocând adesea simptome legate și de acești nervi. Zosterul diseminat este definit ca 20 sau mai multe vezicule în afara dermatomilor primari și adiacenți, pe care pacientul nostru nu le-a avut.8
Disfagia pacientului nostru s-a datorat probabil unei combinații de paralizie CN 9 și durere din masa peritonsilară. Având în vedere gradul de disfagie și plângerea de senzație de gust amar în limba posterioară, CN 9 a fost cel mai probabil implicat.6 sughițurile sale au fost un simptom prodromal al infecției cu zoster cauzat de iritarea nervului vagal. Până în prezent, doar șase cazuri sunt documentate.4 diagnosticul este dificil de pus dacă manifestările dermatologice nu sunt evidente la începutul procesului bolii.
Acest pacient a fost tratat cu 125 mg solumedrol IV, 60 mg ketorolac intramuscular (IM) și 4 mg morfină IV. După tratament, durerea pacientului s-a îmbunătățit și a fost capabilă să tolereze aportul de PO și să gestioneze secrețiile. Otorinolaringologia (ORL) a fost consultată și a recomandat ca pacientul să fie externat acasă cu valaciclovir 1g oral de două ori pe zi, prednison 40 mg oral zilnic și 4% lidocaină vâscoasă cu urmărire în două zile. Când am vorbit cu ORL luni mai târziu, am fost informat că pacientul a continuat să se îmbunătățească cu tratament medical și simptomele s-au rezolvat complet. Nu s-a efectuat o repetare a CT din cauza rezolvării simptomelor atribuite infecției acute cu zoster.
